Devoir faire, vouloir faire et faire : l'émergence des conduites à risques

05/09/2017
Auteurs : Pierre Letzkus
Publication REE REE 2005-11
OAI : oai:www.see.asso.fr:1301:2005-11:19816
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Résumé

Devoir faire, vouloir faire et faire : l'émergence des conduites à risques

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1 1 1 SÛRETÉ DE FONCTIONNEMENT DES SYSTÈMES A FORTE COMPOSANTE LOGICIELLE Devoir faire, vouloir faire et faire : m m l'émergence des conduites à risques Par Pierre LETZKUS AXILYA - Groupe AREVA ugoiri " Conduitesà risques, Adaptation, Régulation, Sûretédefonctionnement. Affects L'émergence de conduites à risques répondrait à une règle simple : un rapport de grandeurs entre trois variables (la volonté d'atteindre un objectif, la recherche de confort dans la tâche, la sécurité). Introduction Dans la conception de systèmes industriels à risques (aéronautique, biologie, pétrochimie, nucléaire), la quan- tification des risques liés à l'intervention humaine est rendue complexe en raison de sa variabilité. Les analyses d'incidents/accidents industriels mettent régulièrement en cause la dimension humaine : manquements aux règles, déviances, confiance excessive dans les systèmes pilotés, etc. Dans un domaine sensible comme le nucléai- re, les efforts et les initiatives sont nombreux pour rédui- re la fréquence de ces événements. Mais cela n'empêche pas que de telles situations se présentent même si les intervenants concernés sont reconnus pour leur sérieux et leur professionnalisme. Bien que par conception, l'opérateur humain soit considéré comme faillible, il est aussi un agent de fiabilité du système [9], et paradoxalement, c'est en définitive lui qui a la charge de piloter ou superviser un système à risque. De fait, la récunence des situations ayant des causes humaines doit-elle nous pousser à accepter une part de hasard ou une fourchette de risque probabilistes inévi- table, ou existerait-il d'autres voies pour s'en prémunir ? L'objectif de cet article est de présenter un ensemble de facteurs, intervenant dans les conduites humaines, qui sont autant sources de fiabilité que de risque et dont la prise en compte à la conception permettrait de réduire davantage l'occurrence des risques liés aux activités humaines. Conduites adaptatives et conduites à risques La compréhension des conduites à risques nécessite de considérer l'activité humaine comme une adaptation continue aux objectifs et aux contraintes auxquels doit faire face un opérateur. Abordé de façon systémique, il s'agit des conséquences en retour de l'activité, qui impac- tent les caractéristiques de l'opérateur et de la tâche [1]. ------------------------------------------ C'aractéristiques deI « opérateur Coaséquences de r acti\té --- ! ------tâche ------------------------ ------------ Figure 7./Lesquatregroupes d'élénieiits essentiels à considérer dans une aiial3se du travail [1]. ESSENTIEL SYNOPSIS Les conduites à risques émergeant au cours d'une activité de travail sont la conséquence de l'adaptation des individus aux contraintesqu'ils rencontrent. Ellessont conditionnées par l'envi- ronnement socio-technique, les limites du système cognitif humain, et motivées par les affects. Ces derniers, complexes à contrôler,constituent une limite sérieusedans la conception d'un système sûr. Risky behaviours appearing during a working activity are the consequence of the adaptation of the individuals to the constraintsthey meet. They are conditioned by the soc ! o-techni- cal environment, the limits of the human cognitive system, and motivatedby affects. Affects are difficult to controland represent an important limit for the design of highly reliable system. REE NO il Décembrc2005 . DOSSier) 1 1 1 SÛRETÉ DE FONCTIONNEMENT DES SYSTÈMES À FORTE COMPOSANTE LOGICIELLE En cela, l'ergonome distingue ce qui est demandé de faire à un opérateur, ce qu'il dit faire et ce qu'il fait réel- lement. L'opérateur n'est donc pas un « robot humain ». Il adapte son activité au contexte de la tâche en développant ou en appliquant continuellement des stratégies de régulation (continuer à assurer la disponibilité d'un système quand il fonctionne en mode dégradé, gérer collectivement une situation complexe, anticiper les perturbations du système qu'il supervise...). Mais l'adaptation de l'opérateur dépend de son expérience. Ainsi, des différences s'observent entre novices et experts [3], en termes de performance et d'attitudes. Face à un système de production complexe, les opérateurs novices s'efforcent d'en respecter les limites de fonction- nement au détriment de la productivité. A l'inverse, les experts recherchent d'abord l'efficacité, au risque de pousser les systèmes à leurs limites. D'autre part, la construction progressive de l'expertise permet à l'individu de se construire des « recettes » (heuristiques) pour contourner ses propres limitations (physiques ou intellectuelles). C'est en réduisant la consommation de ressources attentionnelles, par l'automatisation des pro- cessus répétitifs, que le système cognitif peut en allouer aux situations nouvelles qui le nécessitent (comme le raisonnement causal qui en est grand consommateur). Les objectifs autres que ceux de la tâche confiée La compréhension de l'émergence de conduites à risques ne serait pas complète si des objectifs propres à l'individu n'étaient pas pris en compte. En effet, tout opérateur réalisant une tâche le fait sous la pression de contraintes : . provenant du donneur d'ordre : implicites (attentes, sous-entendus) et explicites (formalisés par un ordre de mission, un contrat), . qui lui sont propres et qui peuvent être plus ou moins conscientes (vouloir économiser ses efforts), mais aussi motivées par des facteurs économiques (recherche de rentabilité, conserver son emploi), sociaux (besoin de reconnaissance, désirabilité sociale). Ce dernier point montre qu'il existe un ensemble d'objectifs pouvant « parasiter » ceux de la tâche confiée à un individu. Deux d'entre eux sont à souligner, tant leur récurrence et leur impact sur l'activité humaine sont importants [6] : · la désirabilité sociale, que l'on associe de façon incomplète au « péché d'orgueil ». Or la désirabilité peut avoir deux aspects. Elle peut très bien pousser les individus à montrer le meilleur d'eux-mêmes, comme le plus mauvais (pour ne pas se faire attribuer Ueff etHawthorne Pour résoudre certains problèmes causés par le travail manuel répétitif sur les chaînes de montage, une recherche a été réalisée dans l'usine de Hawthorne de la Western Electric en 1939. Certains facteurs de l'organisation du travail ont été modifiés, comme l'éclairage, le moment et la durée des pauses, les horaires de travail... Contretoute attente, la productivité augmentait quel que soit le changement effectué. En conclusion, tout individu vers qui est porté un intérêt (même fictif) « produira » davantage parce qu'il se sent observé ou valorisé. une tâche). Le cas où les individus tentent de montrer le meilleur d'eux-mêmes (effet Hawthorne) reste le plus fréquent, et biaise de nombreuses observations et expérimentations en tirant vers le haut les résultats. L'escalade d'engagement : ce phénomène pousse l'individu ou un groupe à toujours aller plus loin dans une activité, en espérant que les efforts engagés permettent d'atteindre le but, alors que celui-ci reste incertain. C'est par exemple le cas des machines à sous. Vouloir atteindre le but : compromis ou hiérarchisation ? Toujours pour faire face aux situations complexes, les opérateurs recourent à un large panel de stratégies et savoir-faire, destinés à réorganiser les priorités en fonction des contraintes qu'ils rencontrent. Ces stratégies se regroupent en deux familles : celles qui reposent sur la recherche d'un compromis [2] [5] [6] et celles qui procè- dent d'une hiérarchisation [3] [4] [7]. Ces stratégies qui présentent la particularité de coexister chez le même individu [6], posent la question de la modalité de leur sélection, de leurs conséquences (en terme de productivité, de gestion, de maîtrise du risque...), et donc de leur prise en compte lors d'une éva- luation de la fiabilité humaine. Le compromis Il s'agit du mode de résolution le plus souvent observé en situation de travail. Il met en balance des contraintes (temps, qualité, productivité...), fait prendre des risques (généralement acceptés car estimés « maîtrisés »[2]) et bien que le résultat atteint soit rarement optimal, il est retenu - et reconduit - car il a été le moins coûteux. Dans les installations à risques, comme les centrales nucléaires, une mise en balance entre la sûreté, la productivité ou la maintenabilité, n'est pas acceptable. C'est pourtant une REE ? ! ! Décembre2005 Devoir faire, vouloir faire et faire : l'émergence des conduites à risques Respect des limites d'insertion des barres de contrôle des réacteursà eau pressurisée[8] Les réacteurs à eau pressurisée, sont pilotés par des barres de contrôle et du bore, un composant chimique neutrophage injecté dans le circuit d'eau baignant le coeur,afin de contrôler de façon globale la réactivité. Des barres, qui n'étaient pas manoeuvrables indépendam- ment les unes des autres, rendaient le pilotage du coeur très sûr mais pas très efficace en termes de productivité. Pour apporter plus de finesse dans le pilotage des coeurs, les barres ont été divisées en deux groupes. Le premier (groupe R) conserve ses propriétés d'absorption, et l'autre (groupe G)a une capacité d'absorption réduite. Le groupe G permet une gestion plus fine, mais ses caracté- ristiques amenuisent la marge d'anti-réactivité disponible en cas d'incident. Cette configuration a modifié des règles de conduite, sur la base d'études de sûreté : dans la conduite normale, les barres du groupe R ne doivent pas s'insérer dans le coeuren dessous d'un certain seuil afin de conserver une marge d'anti-réactivité suffisante en cas d'urgence. L'injection de bore vient en renfort du contrôle de la réactivité pour éviter d'insérer trop profon- dément les barres de contrôle, notamment en cours de variation de puissance. Fin 1995, les rapports d'incidents ont fait état de plus d'une centaine de dépassements de ces limites d'inser- tions (depuis, cela a été corrigé. Il y avait plusieurs rai- sons à cela. L'injection de bore dans le circuit primaire du réacteur est une manoeuvre qui demande du temps. Notamment lorsqu'il faut réduire la concentration en bore dans le fluide primaire pour regagner en réactivité en remplaçant l'eau borée par de l'eau «claire ». Cette manoeuvre longue à réaliser demande que les bâches à effluents disposent des capacités suffisantes pour rece- voir le fluide primaire rejeté. Pour éviter cette situation et anticiper d'autres phénomènes physiques, les équipes de conduite choisirent d'insérer momentané- ment les groupes R au-delà des limites. En procédant ainsi, les équipes sortaient du cadre réglementaire d'ex- ploitation. situation qui a été constatée à de nombreuses reprises par les autorités de sûreté dans des centrales de production de puissance (voir encadré ci-dessus). La hiérarchisation La seconde stratégie de gestion de situation complexe revient à adopter des comportements à risques, informels, « iiioiiis sîlrs lîîais égtileiiieiit iiioins colitel (.,c (eii teiiips et en efforts) gue le con2por-tement forrnel (rnodes opéra- toires prescrits) » [7]. Les opérateurs mettront tout en oeuvre pour atteindre un objectif opératiorrnel. Mais si sa réalisation rencontre des obstacles, des contraintes, ils les réduiront afin de s'assurer un certain confôrt opératoire au risque de porter atteinte à leur propre sécurité [4]. Cette conduite pousse les opérateurs dans des situations conflictuelles, opposant par exemple la sûreté à la productivité. Les situations conflictuelles sont complexes à gérer en temps réel, en partie à cause des limitations du système cognitif humain [5] [6]. limitant la prise en compte de nombreux paramètres. La hiérarchisation des Légèreirradiation avant de partir en vacances Avant de partir en week-end prolongé, un opérateur devait retirer d'un dispositif d'essai, les éléments consti- tuants un futur coeur de réacteur. Pressé de terminer son travail, il retire à la main (ce qui est la procédure normale) les éléments neutrophages mais sans en respecter la vitesse d'extraction, comme l'exigent les règles de sûreté. Il termine son travail normalement et quitte son poste. C'est en sortant de son lieu de travail que la dose (minime) de radiation abordée au cours de son activité a été détectée sur sa montre et son collier. objectifs que tentera de réaliser un individu au cours de son activité peut se résumer sous la forme : Objectif opérationnel > (confort > sécurité) Ainsi, on comprendra mieux qu'un opérateur ne remet- te pas ses protections individuelles (gants, casque...) pourZD réaliser une action « qui ne prend qu'une minute ». Causes, manifestations et conséquences des conduites à risques La diversité des conduites observables sur le terrain (activités et conséquences) nécessite de distinguer celles provenant des individus et celles relevant de l'environne- ment ou de l'organisation (caractéristiques du matériel, contraintes opérationnelles, organisation du travail).LI Opérateurs Organisation - 1 Causes Causes 1 Conduites 1 ervat sobservables Conséquences Conséquences s1 Figtire 2. Répat-titioii des caiises ci (s coiiciiiites ob,çen) (ibles et de leurs conséquences sur les individus et l'organisation Causes des écarts chez les opérateurs Les raisons qui incitent les opérateurs à adapter leur conduite ne proviennent pas uniquement d'eux-mêmes, mais également de l'environnement (social, technique).c REE ? ! ! Dccembre2005 . DOSSier) 1 1 1 SÛRETÉ DE FONCTIONNEMENT DES SYSTÈMES À FORTE COMPOSANTE LOGICIELLE Nous avons cependant tenté de regrouper dans cette sec- tion les causes typiquement individuelles. Les causes environnementales seront présentées dans la section por- tant sur l'organisation. Toutefois, en raison des interac- tions entre l'individu et son milieu, nous soulignerons les causes environnementales qui seront à l'origine des causes conflictuelles chez l'individu. Représentation mentale de la situation : l'adaptation de l'opérateur à sa tâche dépend de la façon dont il se la représente. La qualité de la représentation mentale dépend des interfaces de conduite, des systèmes de représentation, des documents d'exploitation, de la communication au sein des équipes et de la clarté des directives de la hiérarchie. . Confiance de l'opérateur dans ses capacités, le système ou les aptitudes de ses collaborateurs : avec l'expérience, l'opérateur se repose sur les automatismes ou le dimensionnement d'un système (incluant les collaborateurs). Désirabilité sociale : c'est une conduite imputable au contexte d'un cadre expérimental, de la présence d'observateurs, de collègues de travail. Il est retenu ici par sa récurrence et les conduites qu'il fait adopter (car il a été observé tant dans les situations expéri- mentales que sur le terrain). . L'escalade d'engagement : il s'agit de conduites visant à s'engager toujours davantage pour un objectif dont l'atteinte est incertaine. La dépense engagée pour l'atteindre justifie alors la poursuite d'une stratégie, ce qui présente des risques lorsque celle-ci s'avère mauvaise (par exemple en cas de de gestion d'une situation incidentelle). Manifestations dans l'activité des opérateurs Régulations : de sa propre activité ou de celle de ses coéquipiers. Les régulations sont toutes les conduites directement observables au cours de l'activité (en termes d'actions réalisées) ou déduc- tibles des traces observables sur les équipements ou l'environnement de travail (modification des outils, usures localisées des matériels). Ces régulations peuvent présenter des conduites à risques en particulier lorsque la communication dans les équipes fait défaut. Un opérateur peut mettre en danger un tiers en mettant en fonction un système sans prévenir préalablement. . Recherche de compromis : les compromis sont des solutions non optimales destinées à satisfaire un ensemble de contraintes. Le compromis est un mode de résolution inévitable lorsqu'un opérateur n'a pas les moyens suffisant pour se représenter une situation. Une conséquence du compromis opérationnel sont les actions de « régulation bou- clées », au cours desquelles un individu intervient alternativement sur deux paramètres d'un même système pour les réguler au lieu de gérer la situa- tion à un niveau supérieur [6]. Déviances : sont des écarts plus ou mois importants aux règles. Leur danger réside dans leur transpa- rence, et le sentiment de performance qu'elles donnent à leurs auteurs. Conséquences dans l'activité Accélérer la réalisation de l'atteinte du résultat : c'est un objectif souvent constaté dans l'activité. Sa mise en oeuvre présente parfois des caractéristiques conflictuelles au sein de la tâche, et peut être la conséquence d'une poursuite dans l'escalade d'engagement. Réduire les contraintes opératoires ou régle- mentaires : ce genre de conduite, centrale dans l'activité, est la conséquence de la hiérarchisation des objectifs. Les pratiques mises en oeuvre par les opérateurs doivent servir d'indicateur sur les besoins qu'ils ont pour réaliser leur activité de façon « naturelle ». Activités répétitives ou actions en boucle : elles sont généralement les conséquences d'un conflit d'objectifs mal abordé (défaillance de la repré- sentation occurrente de la situation, des moyens disponibles). Ce type d'activité manifeste la diffi- culté pour les opérateurs à prendre du recul sur l'activité au cours de l'action, alors que l'inverse s'observe lors de débriefings. . Difficulté de prise de décision : lorsqu'il provient d'un défaut de représentation mentale ou d'un manque de connaissance pour décider ou agir, le conflit entre objectifs va poser des difficultés dans la prise de décision. Lorsque le conflit est identifié, il peut alors devenir encore plus complexe de « trancher » pour un objectif ou un autre, à moins que le contexte le permette (ex : ordre de la hiérarchie). Causes organisationnelles L'analyse des causes organisationnelles doit être sys- témique, afin d'identifier les dérives et les bouclages de renforcement, typiques de dérives pouvant devenir des habitudes, des traditions (par exemple ne plus appliquer certaines consignes jugées trop contraignantes). Modirier l'organisation du travail : : il s'agit ici de toutes les techniques d'optimisation existantes pour améliorer le rendement (recours à l'intérim, REE t ! Décembre2005 Devoir faire, vouloir faire et faire 'émergence des conduites à risques réductions de personnel...) qui ont pour conséquen- ce de modifier les rôles et les fonctions des acteurs d'un système. Ce type de solution n'est pas forcé- ment négatif pour l'activité ou l'organisation. Mais elle doit s'accompagner d'une réorganisa- tion du travail basée sur l'activité réelle, sans quoi les choix économiques entreront en conflit, à terme, avec la productivité, la santé ou la sécurité des personnes. Modifier les caractéristiques techniques d'un système : il s'agit d'améliorer la production par une optimisation du rendement des systèmes, avec l'impact que cela peut avoir sur les cadences de travail, et donc les régulations possibles. Le risque revient ici à intégrer des modifications incompa- tibles (ou temporairement) avec les habitudes des opérateurs (de nombreux accidents du travail en sont la cause). Caractéristiques du système technique présen- tant des contradictions fonctionnelles avec la tâche : les outils ou les systèmes utilisés par les opérateurs peuvent présenter des caractéristiques ou des configurations conflictuelles. Ces caracté- ristiques de conception sont souvent, elles aussi, issues de contraintes et de conflits apparus au cours de leur conception. Ces systèmes peuvent pousser les opérateurs à adopter des conduites « limites » au cours de leur activité. Clarté des directives de la hiérarchie : les opéra- teurs auront d'autant plus de mal à réaliser leur activité que les demandes ou les attentes de leur hiérarchie seront clairement établies. D'autre part, certaines attentes implicites peuvent pousser les opérateurs à les prendre en considération sans en connaître le contour exact. Manifestation dans le fonctionnement de l'organisation Les manifestations des conflits dans le fonctionnement d'une organisation sont interdépendantes. D'une part, face aux contraintes, une recherche de compromis est faite pour tenter de trouver un état d'équilibre acceptable. D'autre part, le compromis implique une réduction de la satisfaction de certains objectifs, ouvrant de fait la voie aux dérives organisationnelles. Recherche de compromis : ils sont essentiels pour tenter de trouver des lignes de conduite permettant de satisfaire les contraintes précédem- ment établies (dans les causes organisationnelles). La solution par compromis étant une solution médiane, elle réduira la satisfaction de certains objectifs et pourra devenir une porte d'entrée aux dérives organisationnelles. . Dérives organisationnelles : elles sont la suite logique des décisions visant la modification de l'organisation du travail ou des caractéristiques techniques des systèmes. Généralement à visée productiviste, elles semblent transparentes pour la hiérarchie tant que les opérateurs anivent à s'adapter. Conséquences pour organisation Les conséquences des conduites à risques apportent à l'organisation autant de résultats positifs que de néga- tifs. Les conduites à risque des opérateurs qui visent la productivité permettront effectivement d'atteindre les objectifs. Mais la présence de situations conflictuelles accentuera les risques d'un effet en retour sur les opérateurs ou le reste du personnel (démotivation, acci- dents du travail, arrêts maladie). D'autres indicateurs consécutifs aux conflits d'objectifs ont toutefois été identifiés : . Manque de moyens ou moyens inadaptés à l'activité des opérateurs lors de modifications des systèmes de production, de la composition des équipes, de l'organisation du travail, des moyens disponibles. . Dérives organisationnelles : du point de vue des conséquences, si les dérives se répètent progressive- ment et régulièrement, elles se normalisent et béné- ficient en conséquence d'une tolérance de fait. Cela n'enlève en rien le risque qu'elles peuvent présenter, et incite même à la poursuite des décisions qui en sont à l'ori2ine. Discussion : comprendre l'activité humaine pour en réduire les risques L'activité humaine (physique et cognitive) tend naturellement vers un résultat visant un rendement maxi- mal pour un investissement minimal. Ainsi, toute tâche prescrite à un individu décrivant clairement ce qu'il a à faire, sera modifiée pour qu'elle s'adapte à ses contraintes et ses objectifs, qu'ils soient personnels (réduire la fatigue), ou professionnels (vouloir faire bien en rétablissant au plus vite une situation). La variété des conduites humaines et leurs consé- quences, n'empêche pas de les regrouper dans un petit nombre de catégories. A partir d'elles, et en s'intéressant aux besoins motivant l'apparition de ces conduites, l'ergonome tente de réduire les conduites à risques, non pas en cherchant à les empêcher, mais en proposant des solutions techniques et organisationnelles qui rendent compatibles la tâche et les moyens fournis à un opérateur pour la réaliser. L'opérateur ne doit pas être considéré comme un utilisateur, mais comme un élément du système, avec ses propriétés, ses modes de fonctionnement. Ainsi, REE ? ! ! Décembre2005 ta f c c 5 f Dossier 1 ) 1 1 1 SÛRETÉ DE FONCTIONNEMENT DES SYSTÈMES À FORTE COMPOSANTE LOGICIELLE l'approche ergonomique (figure 2) participe au renforce- ment de la sûreté de fonctionnement. En conception, elle prévient les conduites à risques en édictant des recom- mandations en se basant sur les causes humaines ou organisationnelles. Dans une approche corrective, elle remonte aux causes à traiter à partir des conduites ou des conséquences observables chez les individus ou dans l'organisation. Cependant, l'évitement des conduites à risques nous pousse dans une voie tout aussi risquée. D'une part, parce que toute activité humaine procède d'une certaine « virtuosité », acquise par l'expérience, et donc par l'erreur. Cette virtuosité a de paradoxal qu'elle pousse les opérateurs, si besoin est, à adopter des stratégies aux « limites » de sûreté ou de sécurité d'un système, afin d'atteindre un résultat optimal. Si des opérateurs doivent être placés aux commandes de systèmes dont ils ne peu- vent en connaître les limites, comment développeront-ils leur expérience et savoir faire face à des aléas ? D'autre part, les opérateurs de terrain au cours de leur travail, n'ont pas le recul nécessaire pour savoir s'ils franchissent des limites les exposant (eux ou un système) à un risque certain. Il est donc essentiel, de concevoir des systèmes techniques qui indiquent explicitement aux opérateurs les limites. Ceci nécessite alors de se poser la question de la permissivité au franchissement de ces limites. Hormis la prévention d'actes volontairement dangereux, l'interdiction de conduites limites revient à nier la réalité de l'activité de terrain, réduit les marges de manoeuvres nécessaires aux opérateurs pour récupérer une situation, mais surtout, risquent de rendre invisibles au management certaines pratiques avec des consé- quences graves en cas de dérives.c Références 111 [2] [3] [41 [5] [61 [71 f8l J. LEPLAT, "Erreur humaine, fiabilité humaine dans le travail ", Paris : Armand Colin, Collection U. (1985) R. AMALBERTI, "La conduite des systèmes à risques (2e,, ëdj ", Paris : P.U.F. 2001 (ouvrage original publié en 1996). V GROSJEAN, P TERRIER, "Quel type d'expérimentation pour étudier l'activité future ? ", Actes du colloque « Recherche et Ergonomie ", Toulouse, février 1998. P. CAZAMIAN, " Aspects psychologiques et psycho-socto- logiques de la sécurité industrielle ", La Scuola in Azione, p. 86-102, 1969. P. LETZKUS, "La gesf/on des conflits d'objectifs dans les activités à risques'la conduite d'installations nucléaires ", Actes du colloque EPIQUE 2003, p.325-331. P. LETZKUS, "La gestion des conflits d'objectifs dans la conduite et l'exploitation d'installations nucléaires ", thèse de doctorat, Université de Toulouse le Mira 2004. M. NOULIN, "Ergonomie ", Toulouse : Octarès Ed. 2002. Lettres dinformaton du Comité Stop Nogent-sur-Seine n° 75 et n° 76 janvier-mars 1997. avril-juin 1997. a u e u PierreLetzkusestdocteuren ergonomie.Après un doctorat réa ! i- sé au Commissariat à l'Énergie Atomique, Il intègre la société AXILYA, filialedu groupeAREVA,en tant que spécialiste Facteurs Humains II intervient pour lecompte d'AXILYAdansdes projets de conception ou d'évolution de systèmes industriels ou militaires. II participe,au sein de ces projets, à l'amélioration de la sûreté de fonctionnement en renforçant le couplage homme-machine par une prise en compte des besoins des opérateurs et de leur comportement. REE NO il Décembrc2005