La production de soins et le système de santé : complexité et incertitude

31/08/2017
Auteurs : Pierre Ladet
Publication REE REE 2006-5
OAI : oai:www.see.asso.fr:1301:2006-5:19717
DOI :

Résumé

La production de soins et le système de santé : complexité et incertitude

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t t t. N !M Dossier MÉTHODOLOGIES ET HEURISTIQUES POUR L'OPTIMISATION DES SYSTÈMES INDUSTRIELS m La production de soins et le système de santé complexité et incertitude Mots clés Pierre LADET Laboratoire d'Automatique de Grenoble UMR CNRS 5525 Institut National Polytechnique de Grenoble Hôpitaux, Complexité, Incertitude, Systèmes deproduction Si le terme deproduction peutsurprendre,appliqué ici à tout ce qui entoure la santé,il traduit pourtant une réalité : l'hôpital, le bloc opératoire, les laboratoires d'analyse, la pharmacie et l'ambulance participent et se structurent en un " système" dévolu à un patient-client dans la "produc- tion" d'un ensemblede "services", à partir des ressources qu'ils proposent, matérielles bien sûr,humaineségalement avec le médecin, l'infirmière, le chirurgien, l'anesthésiste- réanimateur et le brancardier. Un système qui constitue aujourd'hui une vraie ques- tion sociétale dans la poursuite de deux objectifs : main- tien de la qualité des soins dans un dialogue avec le client-patient, maîtrise des coûts dansun cadre réglemen- taire imposé, deux termes qui, s'ils sont qualifiés par la spécificité du système, renvoient aux objectifs de tout système de production, qu'il soit de biens ou de services. 1. Une question sociétale et une entreprise La santé est un sujet sensible s'il en est, dans la mesure où il touche la vie et chacun de ceux et de celles qui ont recours au systèmede soins, quotidiennement ou de manière moins coutumière selon leur état de santé, leurs habitudes également, leur environnement sociologi- que et économique, ce qui déjà constitue une question quant à l'accès même au système. Le patient, que les praticiens appellent de plus en plus le client dans la mesureoù, loin de rester comme auparavant passif, il participe aujourd'hui de plus en plus à la "gamme" de soins qui permet le diagnostic, le traitement et le suivi de la maladie, devient demandeur et usagerde services de qualité. Qualité de la part des intervenants praticiens, qualité de la part du service hospitalier, voire hôtelier. Le médecin, le chirurgien et le personnel, appelés à intervenir sur tel ou tel " créneau" de la chaîne de soins, répondent à cette demandede qualité, de belle manière en France, mais dans une approche culturelle qui, jusqu'à ces dernières années,et à la différence des ingénieurs de l'industrie, neprenait que faiblement en compte la dimen- sion économique du domaine de la santé, confortés en cela par le patient lui-même pour lequel, s'agissant de la santé," on ne compte pas". C'est donc bien aujourd'hui à une véritable question 1 de société que 1 1Etat,le système de santéet le client doi- vent répondre : assurer la qualité des soins, en maîtriser le coût. C'est aussiune entreprise qu'il s'agit de gérer : tour à tour lieu de refuge de la misère dans les siècles passés dans un acte de charité, " asile ", instrument de contrôle social, lieu d'apprentissage d'une médecine moderne, l'hôpital et le systèmede santéconstituent désormais une entreprise pourvue d'un "objectif de production", tant vis-à-vis du client que du point de vue de son fonctionne- ESSENTIEL SYNOPSIS Lamaîtrisedessystèmesdesoins,considéréscommesystèmes de productiondeservices,constitueaujourd'huiunequestionde société.Ils'agitdemaintenirlaqualitédessoinstoutencontenant lescoûts. Lhôpitalestunsystèmedeproduction(desoins),uneentreprise; il peutêtreappréhendécommetel, maisil présentede manière intrinsèqueunecomplexitéquirtécessitedenouvellesapproches systémiques. Hospital systems controlrepresentstodaya societalquestion. Hospital systemsareconsidered likeservicesproductionsystems andmedicalcaresqualityandcostsconstitutetogethera chal- lenge. Hospitalisaproductionsystem(ofcares),anenterprise;it canbe considered likethis but its complexityrequiresnewandoriginal approaches. REE N 5 Mai2006 ossier MÉTHODOLOGIES ET HEURISTIQUES POUR L'OPTIMISATION DES SYSTÈMES INDUSTRIELS ment propre, et aux prises avec un management de moyens, de ressourceset de personnels. Et ce dans un contexte de règlements et de lois imposés de l'extérieur, qui donnent une forte spécificité à l'administration même de l'hôpital. Un métier également appuyé de plus en plus sur une très haute technicité qui, si elle ajoute aux coûts, accom- pagne l'excellence des soins. Si la santé procède des recherches sur le vivant, la biologie, elle s'appuie de plus en plus sur la physique et ses applications, et sur les moyens d'investigation que celle-ci propose. Maîtriser le processus de soins est aussi maîtriser cette technicité grandissante,pour qu'elle demeureau service du système de santé et ne le précèdepas. En même temps donc un métier et un système dans lesquels le "produit ", le client soigné, peut ne pas demeu- rer central, tandis que la "ressource", matérielle ou plus sûrement humaine, demeureun enjeu. Un métier enfin qui, malgré la technicité environnante, peut demeurer également"artisanal" danssa gestion. Le débat actuel autour de la santé, du processus de soins et de l'hôpital, a le mérite de considérer que le sys- tème de santéest un " vrai "systèmede production, auquel peuvent s'appliquer, après avoir été bien sûr revisités, les instruments de la gestion d'entreprise. Il a aussi le mérite de considérer le client-patient comme l'objectif premier au service duquel s'organisent les ressources matérielles et humaines, ces dernières devenant rares, particulièrement les anesthésistes-réanimateurs ou les infirmières. 2. La complexité et l'incertain La dimension "humaine" forte du systèmede santéest pour beaucoup dans sa spécificité, que nous traduisons volontiers par le caractère complexe de ce système et incertain des variables qui le qualifient. Non pas qu'il faille considérer que la complexité dessystèmesest l'apa- nage des seuls systèmes de santé, et que les systèmes d'information des grandes installations industrielles ne présentent pas également une forte incertitude ; mais il convient de relever certaines caractéristiques des systè- mes de soins qui donnent une dimension particulière à cette complexité et à cette incertitude. La complexité des systèmesde santéprocède à notre sens tout d'abord du fait que les ressources humaines, rares on l'a dit, sont de plus en plus à fortes compétences et, partant, au pouvoir autonome de décision important, chaque intervenant suivant "sa" propre logique dans la recherche de " ses" propres objectifs. Des décideurs mul- tiples donc, professionnels de la santé, directeurs de ser- vices, mais aussiadministration et tutelles dansun réseau de décideurs qui ne peut en aucun cas se réduire au schématraditionnel et hiérarchique de l'entreprise. Mais un réseaud'acteurs-décideurs et de compétences qui, dansune approchestructurelle gagnant-gagnant,peut permettre l'émergence d'un plus dans la réponseà appor- ter à la demande. Complexité encore due au fait que le "produit " est également le "client", et qu'en tant que tel il interagit sur le processusde soins qui lui est appliqué ; il entre pour une part dans la décision, et influe sur le caractère que l'on peut appeler "aléatoire" de ce processus. Une complexité, enfin, alimentée par une information nombreuseet multiforme. Mais la deuxième caractéristique importante du sys- tème de soins réside dans son caractère incertain. Incertitude dans une trajectoire de soins qui peut cer- tes être prévisible dans un processus simple à partir du diagnostic, mais également construite au fur et à mesure de la phase diagnostic, au vu des résultats des analyses successives,ou du résultat obtenu à la suite d'interven- tions et de médications, selon les éléments apportés par les différents intervenants et les différentes" compéten- ces", y compris par le client-patient. Les "gammes" de soins sont ainsi l'objet d'une construction "en temps réel", qui peut conduire à de multiples combinaisons. Les dates et les durées des activités induites par les gammesde soins sont à leur tour sujettesà incertitude, par exemple dans le cas des interventions chirurgicales, les premières dans l'enchaînement des interventions pertur- béespar l'indisponibilité des ressourcesmultiples ou par le caractèreurgent de certaines interventions non prévues, les secondesdans le cas d'interventions amenant à déci- sion en temps réel, desdécisions de nature médicale, bien sûr, mais pouvant ressortir à d'autres raisons, telles que l'enseignement du professeur auprèsde sesinternes... Le bloc opératoire est en effet, de ce point de vue, un très bon exemple de complexité et d'incertain. Véritable "machine-goulot", il est de nature complexe si l'on consi- dère sa structure et son environnement avec ses salles d'opérations et de réveil, et sarelation avec différents ser- vices : brancardageet service de réanimation par exemple. Il est complexe et de fonctionnement incertain si l'on considère l'organisation des équipes chirurgicales et l'at- tribution desplages horaires aux critères objectifs ou par- fois subjectifs... Il est complexe et incertain dans la ges- tion des consommables, des produits et instruments dans ce qu'ils peuvent avoir de caractère recyclable ; dans la gestion des servicesde stérilisation, et dansce qu'ils sup- posent de gestion " synchrone" si l'on veut éviter des stocks coûteux, ou des ruptures dans la chaîne de soins et d'interventions. REE N 5 Mai2006 La production de soins et le système de santé : complexité et incertitude La complexité et l'incertain enfin sont actuellement croissants, avec la mise en place de nouveaux règlements de gestion des centres de soins, certes nécessaires : contrats d'objectifs, procédures d'évaluation des presta- tions, tarification à l'acte, et avec une demande qui va croissant sur les mêmes centres de soins, particulièrement si l'on considère les services d'urgence. 3. Des thèmes de recherche croisés Si les caractéristiques principales des systèmes de santé et des processus de soins permettent d'assimiler les mécanismes rencontrés à ceux d'une entreprise produc- trice de biens ou de services, les particularités présentées ci-dessus génèrent deux types d'approche : . une application des outils de modélisation et de contrôle-commande connus dans les ateliers et les entreprises (y compris dans la dimension réseau), mais avec une redéfinition des méthodes et outils utilisés tenant compte de ces particularités, . au-delà sans doute, l'introduction de nouveaux concepts, modèles et outils de conduite plus à même de répondre à la structure du système de santé (davantage hétérarchique que hiérarchique), à la complexité des processus et à la prise en compte de l'incertain. Car même si l'on considère que com- plexité et incertitude trouvent bien d'autres domai- nes d'expression, le système de santé doit, au moins dans un premier temps, être considéré comme ori- ginal, et nécessite, toujours dans un premier temps, une redéfinition de ces méthodes et outils. Une première approche doit permettre, par une modé- lisation de l'existant, d'évaluer les performances du sys- tème considéré comme un système du type à événements discrets, donc d'un point de vue sciences de l'ingénieur, mais très vite en relation avec les aspects socio-économi- ques particulièrement présents. Plus précisément, on s'intéressera à la stratégie et à la réingénierie des systèmes de soins, à la gestion des res- sources matérielles et humaines, à la logistique intra et inter-services ou centres de soins, au contrôle d'un sys- tème d'information particulièrement riche. Une approche qui suppose une large interdisciplina- rité entre spécialistes des sciences de l'ingénieur et de l'organisation, économistes et sociologues, médecins et personnel médical, et administrateurs. L'objectif de cette démarche réside dans la constitu- tion d'une famille de modèles permettant d'appréhender, d'évaluer, de maîtriser et de gérer la complexité et l'incer- tain, pour offrir aux décideurs, dans leurs différents points de vue de praticiens ou d'administrateurs, les outils d'aide à la décision inexistants à ce jour. Pour cela il convient, de la part des ingénieurs et cher- cheurs impliqués dans cette analyse, et dans la définition de ces outils de décision, de pénétrer et de comprendre les métiers autant que le système réduit à un système à évé- nements discrets, avant de projeter les méthodes connues dans la production de biens, typiquement dans le manu- facturier, puis de refonder une approche système de pro- duction adaptée aux phénomènes rencontrés. Parmi les questions à considérer particulièrement, les structures des services et des relations entre services, voire au sein d'un réseau plus vaste associant l'ensemble des intervenants (depuis les secours et ambulanciers jusqu'aux plateaux médico-techniques (PMT), depuis les banques de sang et laboratoires jusqu'aux équipes chirur- gicales), également les flux patients et les flux matériels, dans une approche centrée client, et tenant compte tout à la fois de la chirurgie réglée, de la chirurgie ambulatoire et des services d'urgence. De ce point de vue le " territoire santé" requiert une attention particulière, si on appelle " territoire santé" le réseau constitué des différents acteurs de la santé, et ce en tenant compte des besoins fonction de la démographie et des demandes de nature objective ou subjective, avec conception d'une carte médicale et d'une répartition de l'offre toujours selon le double critère qualité et coût. Dans ce contexte, on s'intéressera au site de soins " de proximité " et aux ressources qui lui sont dévolues, aux PMT et centres de soins répondant à l'hospitalisation de quelque nature qu'ils soient (cliniques, CHU...), au r réseau constitué par les centres de proximité et les centres de soins, et avec les activités transversales (ambulances, services de secours, banques de sang...). Le système de santé sera demain, plus encore qu'au- jourd'hui, un système de production de services à forte charge humaine, nécessitant une réingénierie incluant l'approche socio-économique pour un coût maîtrisé, dans le cadre de choix politiques qui sauront maintenir l'excel- lence des soins et la qualité du service. L'auteur PierreLadet,professeurdes Universitésà institut National Polytechniquede Grenoble.est directeuradjointdu Laboratoire dAutomatiquede Grenoble. Il est éga ! ement directeuFadjointdu Groupementde Recherche CNRSMACS(Modélisation,Analyse,Conduitedes Systèmes dynamiques)et participeà l'animationdelacommunautéscientifi- quefrançaiseréunieautourdelaconceptionet delaconduitedes systèmesdeproductiondebienset deservices. REE No 5 Mai2006